透析室質控手冊[業界經驗]

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1、透 析 室 護理質量控制手冊 透析室愛心天使小屋護士站 二零一五年荷葉文檔 透 析 室 護理質量控制體系 透析室護理質量控制及持續改進小組 一、小組成員： 組 長：郭 葉 成 員：王 芳 二、成員職稱： 郭 葉：主管護師王 芳：主管護師 三、分管側面： 郭 葉：全面負責科室護理工作 王 芳：護理文書 基礎技術操作 科室自查陳宜婕：醫院感染楊占文：健康教育王麗麗：心理護理（心理調查量表） 透析室質量管理小組崗位職責1、質量管理小組的工作由組長負責全面管理和監督檢查，各級護理人員積極協助。2、嚴格按照質量標準工作和檢查，檢查不合格者給予相應的處罰。3、檢查夜班工作質量、應急能力等項目。4、小組成員

2、按月、周、日不定期對護理質量進行檢查和指導，護士長定期召開護理質量評析會，對護理工作中存在的問題缺陷進行分析、整改，實現持續改進。 透析室護理安全管理小組一、目的運用先進的安全文化，創造非懲罰性的環境，促進護理差錯事故及其他病人安全事件的報告；由專業人員對所報告事件的根本原因進行分析，在此基礎上提出改進措施，以達到改進系統、防范同樣錯誤再次發生的目的，促進病人安全和保障護理質量。二、組織結構 組長：郭 葉 組員：王 芳 三、安全管理小組職責1、倡導先進的安全文化。2、協助病人安全事件報告的實施。3、負責病人安全事件報告單的收集。4、對病人安全事件的原因進行分析，提出改進措施，并進行實施。5、提

3、出對護理安全管理的建議，必要時與相關部門溝通。6、積極采取措施，最大限度減輕事件各方面的不良后果。7、檢測實施安全事件報告的效果。8、改進完善安全事件報告系統。9、各安全管理重點項目負責人協助制定專項安全管理標準。10、積極開展病人護理安全的研究和培訓工作。11、建立重點安全管理項目制度并設專人負責。四、護理安全目標及管理措施 1、目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 2、目標二、提高用藥安全3、目標三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑4、目標四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度5、目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤6、目標六

4、、嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求7、目標七、防范與減少患者跌倒事件發生8、目標八、防范與減少患者壓瘡發生9、目標九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件10、目標十、鼓勵患者參與醫療安全 透析室工作分解結構圖護 士 長 護 理文 書科室自 查心理護 理基 礎護 理健 康教 育急 救物 品醫 院感 染人 員防 護查 滿意 度技 術操 作人 力資 源臨 床帶 教業 務學 習優 質服 務楊占文王麗麗王 芳郭 葉郭 葉王 芳陳宜婕 透析室質量管理小組考核標準 1、各項衛生學監測指標符合要求，記錄完整，及時。2、治療室使用中無菌物品消毒及時合格。 3、使用中消毒劑配制、監測符合要求并記錄。 4

5、、透析用水及透析液等監測及時、合格。 5、病房環境消毒符合要求，有記錄。 6、治療室、冰箱內藥物在有效期，有記錄。 7、使用中的透析液桶潔凈，標示清楚。 8、開封的無菌物品和消毒劑標示清楚。 9、血壓表袖帶清潔無污漬、清洗消毒及時合格。 10、治療桌清潔無污漬，物品補充及時齊全。11、生活垃圾、醫療垃圾區分放置正確，標示清楚，交接有記錄。 12、銳器盒及時更換，交接有記錄。 13、醫療垃圾封口嚴實、緊密（有條件封口處貼標簽）。 14、垃圾登記填寫內容合格、及時，丟失及時上報。15、拖布分區使用，有標記，懸掛晾干，抹布一床一塊。16、加強醫務人員手衛生。17、記入護士評價，并根據科室制定的評價細

6、則獎懲。 護理風險管理控制1、切實履行崗位職責。2、合理安排護士班次。3、保證儀器、設備功能良好及準確性；保證一次性醫療用品的合格。4、創造和維護安全的工作環境。5、制定和落實各項風險應急預案。6、加強安全和法制教育：進行安全態度、安全技能和安全知識的教育。提高安全意識，增強責任心。7、護理安全管理監督關鍵點：重點制度（護理核心制度）、重點環節（搶救配合與危重觀察、輸血病人）、重點病人（危重、疑難、老年病人等）、重點護士（骨干、新上崗護士、近期遭遇意外事件的護士）、 透析室護理工作質量標準 一、人員要求（1）護理人員具備中專以上學歷，有一定的基礎理論知識和臨床工作經驗。（2）護士素質高，勝任透

7、析操作，能處理一般機器故障。（3）人員配置齊全，根據床位、機器設配設有主管護師、護師、護士，與機器 之比為1 ：1。（4）嚴格遵守規章制度及著裝要求，工作時間認真負責，不談論私事。（5）定期接受乙肝病毒感染檢查，定期注射乙肝疫苗，有記錄及化驗單。（6）護理人員年考核合格率90%。?？婆阌柭?00%。 二、規章制度（1）工作管理制度。（2）各級各崗位人員責任制。（3）交接班制度。（4）接管復用、穿刺、回血、消毒等統一的操作制度。（5）各種物品、儀器保養管理制度。（6）消毒隔離制度。（7）差錯事故登記及討論分析制度。（8）劇、麻、毒藥品管理制度。（9) 透析超濾量登記。 (10)透析機器操作程序。

8、 三、環境要求 (1)各室布局合理，治療室、透析室、準備室、污物處理室嚴格分開。 (2) 各工作間物品放置有序，室內保持安靜、安全、清潔。（3）急救物品、器械齊全、性能良好，隨時處于備用狀態。（4）空氣流通，光線充足，每天通風一次，溫度20-22，濕度60-80。 四、工作質量（1）做好病人及家屬的心理護理。（2) 主動介紹治療前后的注意事項，耐心解釋病人及家屬提出的疑問，取得配合。 (3) 能正確使用透析機、輸液泵等。 (4）護理人員能熟練掌握透析機治療操作規程（血濾方法、準確計算脫水量方法等）。（5）能嚴密觀察病情變化掌握透析適應癥、禁忌癥及常見并發癥。（6）熟練掌握透析治療、護理急救技術

9、，熟悉搶救程序、搶救藥品及特殊藥品（如肝素）的性質及應用，對搶救儀器能正確使用。（7）執行醫囑認真、及時、準確。（8）透析治療記錄完整、全面、準確、及時、清晰。（9）醫囑本及各種治療單填寫記錄符合要求。（10）護士長質量檢查記錄齊全。 (11) 健康教育材料適用，適時宣教。 五、消毒隔離 (1) 透析室布局合理，嚴格區分清潔區、污染區，無菌物品專柜存放，注明滅菌日期。 (2) 消毒、清潔、污染物品分別放置，標志明顯。 (3) 每日消毒液擦桌、椅、床一次，做到一床一套一桌一巾，用后消毒，每周大掃除一次，工作人員和病員的拖鞋每周消毒液浸泡一次。 (4) 每日更換病員服及床上用物。 (5）進透析室前

10、穿好工作服、戴口罩、帽子、更換拖鞋，外出進餐要更衣、鞋。（6）治療處置前洗手，必要時消毒液泡手，防止交叉感染（7）工作人員要嚴格執行無菌操作及消毒隔離制度（8）每日透析前后用消毒液拖二次地板（9）透析室每日紫外線消毒二次、每次一小時，有記錄。其他室每日照射一次。（10）透析結束及時整理用物并消毒清潔處理。（11）特異性感染病人污染的敷料，由專人負責嚴格消毒后處理。（12) 懷疑或確定病人的治療中有熱源反應或菌血癥時應對用物消毒滅菌效果及時監測有記錄。（13）治療間、透析間、水處理間空氣培養每月一次，細菌數500CFU3。（14）對工作人員的手、物體表面做細菌培養每月一次，細菌數10CFU2。（

11、15) 對透析室所廢棄的物品、垃圾、須進行有效消毒后方可棄去。（16) 每月對消毒器具、器械、消毒液等抽樣培養一次。（17）靜脈用止血帶做到一人一帶一用一消毒。（18）有關儀器消毒符合?？埔螅ㄈ缢幚硗肝龉芗肮艿捞幚矸?，空心纖維消毒透析器處理方法、透析機器的消毒應符合消毒標準等，并應有消毒登記本）。（19）每月對消毒器具，器械消毒液等抽樣培養一次。（20）一般用物（如血壓表、體溫表、敷料器械等）按省醫院感染管理檢查標準執行。 選自市局2006 護理工作流程與質量管理護理工作質量標準與質量評價標準質量標準具體分為兩大類：一類是工作質量標準，就是每一項工作的內容要求、程序要求和質量要求，用以保證

12、護理質量，此類護理工作的各環節進行分類。另一類是護理質量判定標準，可遵照“甲”醫院標準評審細則、護理分級等細則的護理質量評價指標，力求工作質量再上一個臺階。 評 價 指 標1、基礎護理合格率 95%2、護理書寫合格率 95%3、急救物品完好率 100%4、常規器械消毒滅菌合格率 100%5、病房管理質量達標率 95%6、護理服務滿意度 95%7、各種考試合格率 95%8、護理事故發生次數 0 9、護理不良事件發生率 110、年壓瘡發生次數 0（難免壓瘡除外）護理文書質控護士1、監督護理人員嚴格執行山東省病歷書寫基本規范（2010年版）。2、各種書寫記錄規格項目符合山東省病歷書寫基本規范要求。3

13、、記錄內容真實、準確、及時、客觀、完整，字跡工整、清晰，無錯別字；格式正確，無漏項。4、書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。5、每周六檢查本周護理記錄單、各登記本書寫情況（也可自行安排時間）。6、發現問題及時反饋給當事人糾正并做好記錄，便于持續改進。 透 析 室 質控護士分管側面健康教育專職護士1、熟知衛生部、醫院優質護理服務標準，熟悉科室優質護理服務基本要求，即要做兩種人，做“容嬤嬤”有容人、容事、容言之量；做一個“多事的人”。主動提供服務。2、牢記個人服務格言，并藉此展開服務。允許患者對我們的工作有誤解，靠我們熱忱主動的服務消除這種誤解，達到和諧的護患溝通。3、掌握一般健康教

14、育和?？萍膊〗逃椒?，熟知透析?？浦R和相關專業理論知識。2、掌握溝通技巧和人文知識。處理患者及家屬咨詢服務。3、進行溝通前，頭腦中形成一個流程概念，先掌握該病人的有關情況，全面評估患者病情，對病人得病情況、家庭情況、家人是否支持、家庭關系是否和諧、宣教是否容易做、患者和家屬是否能配合等做到心中有數。4、逐步完成新入院患者入院介紹、疾病知識宣教、特殊檢查指導、?？菩虄热?。5、不定期為所有患者進行相關疾病健康宣教。隨時檢驗宣教效果。6、有必要隨訪者及時電話隨訪。做好相關記錄。7、注意：宣教指導不是簡單地告訴病人“要怎么做”，應該更重視告訴患者“不這樣做會怎么樣”，讓患者了解由此可能產生嚴重后果

15、，宣教就比較容易做。醫院感染監控護士職責一、在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作、手衛生及職業防護等的落實。二、對疑似或確診醫院感染病例，督促住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。三、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。四、做好高危易感人群的保護性隔離。五、監督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫療用品使用和處理情況。六、監督檢查衛生員、配膳員清潔消毒與配膳衛生情況。七、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染培訓。心理護理專職護士

16、1、心理護理專職護士作為患者的心理健康責任人，實施動態連續的護理服務，要關注患者的精神及心理方面的需求。2、觀察和了解透析中病人心理需求，并了解透析間期心理狀況，及時給予適當的心理疏導。3、將心理護理延伸到患者家庭內部，爭取家屬的配合，和睦的家庭氛圍有利于患者更好的控制飲食。4、對初透病人，護士應根據病人的文化程度及病人對醫學知識的理解程度，給予血液透析相關知識的教育，并請老病人現身說法，幫助病人改善心理狀況。5、搭建病人之間的溝通橋梁，請性格開朗、表達能力強的病人與心理狀態欠佳的病人進行溝通交流，使病人以最佳的心理狀態接受血液透析。6、對長期維持透析的病人，護士要盡量解除病人思想上的壓力，使

17、病人獲得安全感和信任感，積極配合治療。7、有計劃的使病人了解透析原理、血管通路的保護、控制導致疾病加重的危險因素、合適的生活方式和穩定的情緒對恢復健康的重要性。8、鼓勵病人根據自身實際情況從事力所能及的活動，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價值，更好的提高生活質量。9、再忙也要協助患者測量透析前、透析后體重，攙扶患者出入透析室，為患者訂餐、熱飯并送到床頭，協助患者進餐，為患者進行肌肉按摩、減輕痙攣，提高透析體位舒適度，使患者能身心較輕松地度過治療時段，也為等候在外的家屬解除后顧之憂。 透析室護理質控文件夾目錄一、我院2014年護理質量管理與持續改進方案二、透析室護理管理質控體系 1、透析室護理

18、質量控制小組構成 2、透析室質控小組職責 3、透析室護理安全管理小組 4、科室工作分解結構圖 5、科室質量控制小組考核標準 6、護理風險管理控制 7、透析室護理工作質量標準（市局2006版） 8、科室護理工作質量指標 9、科室工作質評標準三、透析室各質控專職護士分管職責 1、護理文書質控護士職責 2、健康教育專職護士職責 3、醫院感染監控護士職責 4、心理護理專職護士職責 四、2014年度質量分析匯總及持續改進 1、院內檢查扣分項目匯總 2、院內檢查原始資料 3、科室每月自查質控分析匯總（見護士長手冊） 透析室工作質量標準及考核評價細則項目 考 核 內 容分值考 核 細 則病室管理（400分）

19、普通間50（主）總體要求病室環境管理101、環境要求同治療室。一項不合格，-1。2、做好病陪人及外來人員出入透析室管理，限制探視和隨意觸摸機器，病人及家屬應知曉。一項不合格，-1。3、嚴格遵守消毒隔離要求。一項不合格，-1。4、按要求做好機器消毒。做好各種記錄。一項不合格，-1。5、?？圃u價見“?？谱o理”項目。6、各種書寫記錄及時歸檔整理。及時請領物品，保證工作所需。一項不合格，-1。物品管理10機器管理10病陪人管理10文件及時歸檔，及時請領10急診間50（治）同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、各類物品單獨使用處置，急診病人治療畢，及時消毒機器及其它用物。做好記錄。一項不合格，-1

20、。做好急診病人處置10搶救間50（復）同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、搶救藥械“五定”，性能良好，備用狀態，一般不外借。使用后及時補充、消毒、檢查，放回原處。一項不合格，-1。急救藥械管理10隔離間50同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、做好消毒隔離，各類物品單獨使用處置，有明顯標識，及時更換消毒液，做好職業防護。一項不合格，-1。人員相對固定。物品不得混用混放10復用間50同普通間要求（兼管污物處理間）201、同普通間要求1-5。2、保持污物間清潔無異味，做好消毒隔離工作，及時清理垃圾。一項不合格，-1。3、執行復用規范，透析器24h內消毒處置，單獨存放，及時測試有效濃度

21、，標簽清晰可辨，出現問題及時復消復測。一項不合格，-1。24h內未處置，-5。4、掌握各種消毒液存放及配制方法，根據消毒液特性配制，確保有效。一項不合格，-1。透析器復用管理。消毒液配制與管理20治療室50同普通間要求201、5S管理，環境清潔整齊，房間濕式打掃。物品分類分區放置合理，用后隨時清理。及時請領治療所需藥品，保證供應。一項不合格，-1。2、冰箱清潔，藥品無過期。病人個人藥品妥善保管存放。一項不合格，-1。3、消毒液按時監測更換，有效透明。一項不合格，-1。4、無菌柜清潔，器械定期保養，排放有序無過期，標簽明顯。（要求：器械無血跡、銹跡、不帶鉤，關節靈活無垢，輔料折疊正規，包皮潔凈無

22、破損，包外有無菌指示膠帶，包中有指示卡，包裝正規）。一項不合格，-1。5、急救藥械及時補充、充電、檢修、更換，處于備用狀態。一項不合格，-1。6、紫外線燈管按時擦拭監測，有效消毒。一項不合格，-1。7、各類垃圾分類及時處置。一項不合格，-1。8、及時抽血送檢，嚴格查對簽名，輸液輸血專人守護，輸液畢及時關閉補液口。血袋及血標本按要求管理。未及時關閉補液口致空氣進入，及時發現補救無不良影響，-1；大量空氣進入，-3；病人出現危險，-5；出現醫療糾紛按本標準項目處理。一項不合格，-1。9、完成各項治療工作。一項不合格，-1。無菌藥械管理。各項治療管理20倉 庫 50同普通間要求201、同普通間要求1

23、-5。2、及時清點物品，檢查有效期，無過期，保證供應充足。一項不合格，-1。影響使用，-3。3、隨時整理倉庫，分類放置，保持整齊清潔。一項不合格，-1。物品管理，被服，文件箱、雜物及時整理30其它各室50同普通間要求301、同普通間要求1-5。2、個人物品隨時收納整理。一項不合格，-1。個人物品管理20?？谱o理（500分）工作質量 100?？谱o理技術操作及理論知識101、護士儀表、著裝規范。一項不合格，-1。2、?？撇僮魇炀氁幏?，掌握病人病情，定時監測生命體征。危急值及時登記并通知醫生。一項不合格，-1。3、準確及時執行醫囑，嚴格遵守查對制度，文書記錄完整及時。4、機器使用符合要求。一項不合格

24、，-1。5、查看當天病人各項記錄，處理醫囑及時，記錄準確、真實、無涂改。一項不合格，-1。6、提問護士對現有病人病情掌握情況，不知者，-5。一項不知酌情扣分。7、查看宣教情況，了解病人掌握程度和依從性，一個病人不知，-5。一項不知酌情扣分。8、提問?？葡嚓P知識，各種用物的用后處置，消毒液濃度、配制方法，透析液、水處理等知識。一項不合格，-1。9、查看護士沖洗管路，上機，下機，復用，機器消毒、肌肉注射等操作，一項不符合要求，-1。10、生命體征每少測1次，-1。涂改、提前、拖后或漏項酌情各-1。11、物資未按要求清點檢查，-1；因此影響正常使用，-5。12、巡視不及時，-1；因此出現意外情況及時

25、發現處理，-2；未及時發現但未危及生命，-3。導致病人危及生命，-10。因此引起醫療糾紛，-10，扣發當季獎金，并須承擔相應法律責任。13、送病人住院，未進行交接，-1/次。 14、基礎護理：“六潔四無”不到位：-0.5/次；未做，-1/次。 15、?？谱o理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技術欠佳導致病人內瘺出現問題，-2/次；因此影響使用進而影響病人透析，-5/次。 16、健康宣教不到位，-0.5/次；未做，-2/次。 17、專職護士工作不到位，一項不符合要求，酌情扣分。一般護理知識及操作規程，病情掌握10醫囑執行制度，查對制度，文書記錄規范10巡視制度，及時處理突發事件，做好住院交接班10

26、做好健康宣教及回訪，候診室管理10一般及?？聘黜椣竟芾?0一次性治療物資管理10各種報表、數字管理10安全管理10護理專職護士工作側面10消毒隔離100嚴格無菌操作，嚴格執行工作規程201、無菌物品放置合理，無過期。一項不符合要求，-1。2、病人下機后對透析機、床單元、地面、房間空氣以及手套、濕化瓶等的處置、消毒符合要求，一項不符合，-1。3、遵守無菌操作規程，一項不符合，-1。4、提問護士各類處置方法，查看實際操作，一項不符合，-1。5、未更換手套或洗手，-1。6、每月監測及時達標，如有超標，應查明原因并有補救措施和重新監測記錄，一項不符合要求，-1。7、消毒液濃度及配制等，一項不知，-1

27、。8、熟記監測標準，一項不知，-1。9、每次上機前監測消毒液殘余量及有效濃度，并存檔記錄，一項不合格，-1/次。 10、嚴格執行醫療廢物管理制度。及時清理醫療垃圾及生活垃圾，登記，一項不合格，-1/次。職業防護10病陪人及外來人員管理10無菌藥械管理。消毒液管理15各種消毒處置10復用透析器管理15各項監測及時合格10醫療廢物及生活垃圾管理10文件書寫 50各種登記及時齊全25各類登記齊全及時，無漏項及補記、代簽名等問題，與實際工作吻合，一項不符合要求，-1。護理記錄單準確及時，符合規范25職業道德 50醫德醫風。服務態度。團結協作101、主動服務，態度良好，一項不符合，-1/次。與病陪人發生

28、爭吵，-2/次。2、不團結，與同事鬧無原則糾紛，-1/次。3、各項學習，無故不參加，-1/次。4、熟知科室優質護理服務并落實良好，一項不符合，-1。嚴格執行崗位責任制10護士儀表、著裝規范，待人接物禮貌文明10參加各項政治業務學習10優質護理服務落實10規章制度50醫院制度101、不遵守各項規章制度或落實不徹底，-2/次。2、出勤見“加分減分”項目。護理制度20出勤20學識水平 50主講科內業務學習101、業務學習組織不成功或講解不明，-1/次?？剖一蜃o理部提問相關講課內容，不知，-1/次。2、各類理論、技能考核不及格，-2/次。補考仍不及格，-5/次主講全院業務講座10理論考試10技能考試1

29、0科研論文10臨床帶教50管理要求301、有帶教計劃。定期組織講課。2、對新護士帶教醫院概況、規章制度及相關知識。提問或考核新護士，一項不知，-1；未帶教，帶教老師-5。帶教要求20護理不良事件 50 缺點、差錯201、根據自查記載扣分。2、出現差錯及時匯報進行補救，爭取將損失降到最低。具體見加分減分項目。3、出現醫療事故，-10，由上級部門按相關法律處理。事故20總分 900加分、減分項目加 分項 目學識水平1、主查護理查房：+2；科內業務學習：+1；全院業務學習：+2。2、科研論文：第一、二、三作者分別+2，+1，+0.5。3、參加衛生系統技能比武獲獎：第一、二、三等獎分別+4，+3，+2

30、。4、參加院內活動：演講、技術比武等活動第一、二、三等獎分別+2，1.5，+1。5、對科室工作提出可行性建議并經過推廣效果顯著：+2。6、季度末無差錯事故：+1。全年無差錯事故，+2。7、及時發現護理差錯并及時糾正，+0.5/次。主動報告護理不良事件，+1/次。8、病人院外帶來護理并發癥，運用護理程序精心護理后痊愈，+2/次。9、加班，+2/次。對科室及護理部分配的臨時任務能積極配合完成，+2/次。10、將科室動態在醫院簡報發表，+0.5/次；衛生局簡報發表文章，+1/次；章丘報發表文章，+2/次?？记谌耆冢?2。主動承擔加班任務，+1/次。病人表揚1、收到單獨表揚信，+2/次。病人口頭表

31、揚：+0.1/次。2、護理部發放意見表提名表揚，+0.1/次。3、科室病人滿意度調查點名表揚，+0.2/次；年度末病人滿意度100%：+2。減 分項 目人員管理1、不服從安排和管理：-5。安排的各項任務無故不及時執行：-2。2、滿意度調查病人點名批評，-0.1/次。3、科內發生護理糾紛、護理投訴，-2/次。病人直接投訴到護理部或醫院，-2/次。4、發生護理并發癥隱瞞不報，-5/次。因工作疏忽導致病人出現意外，隱瞞不報，-5/次。未盡提醒或告知義務，視情扣分。發現醫囑錯誤未盡提醒義務或堅持執行錯誤醫囑，視情扣分。5、出現差錯屢教不改：-5。擾亂科室致使工作無法開展，提請調離科室。6、因主觀責任心

32、不強或未執行相關規程，導致病人出現意外情況，經積極搶救脫離生命危險，主要責任-35，連帶責任視情扣分。未積極搶救，-10。雖經積極搶救，病人死亡，-5，扣發本季度獎金，交由醫院處理，并須承擔相應法律責任。學識水平1、工作滿一年，健康宣教不會做，-5。技術操作不熟練，視情扣分。2、不能勝任本職工作，-5，并扣發獎金。工作半年不能獨立操作，-2。一年內不能獨立值班：-5，并提請調離科室。3、科室自查中，同一問題連續3次不改，-5。護理部反饋問題，同一問題連續3次不改，-10。4、出現醫療糾紛及時報告科室領導，爭取科內解決，隱瞞不報，-5。嚴重糾紛，-10。5、專職護士不能勝任本側面工作，-5；落實

33、不好，酌情扣分?？记?、探親假、婚假-1；事假-2。2、各類學習會議無故遲到、早退或請假，-1/次。3、不按排班表上班或私自換班，-2/次；私自換班出現問題，-5/次；上班期間亂串科室，-2/次；無故曠工，-5/次；加班期間，無故半小時內趕不到，-2/次，無故聯系不上，-5次；因此出現問題，-10/次，提請調離，并須承擔相應法律責任。4、產假、病假、事假及在本科室工作不滿一年，不參加本年度各類評選。 章丘市第二人民醫院透析室 2014.1 制表 2014年度院內及科室每月檢查匯總護理部、院感科等院內檢查涉及到的扣分項目一、護士長管理：（1）計劃、總結、及手冊填寫；（2）紀律、行為、儀容儀表；（

34、3）優質服務；（4）禮儀素養；（5）參加會議并及時下達；（6）隨醫查房；（7）護士評價及評比；（8）每月常規工作完成情況；（9）保潔員；（10）工休會；（11）配合醫院各項隨機工作；二、技術操作：（1）棉棒飽和度；（2）藥液混勻方法；（3）操作程序；（4）無菌操作；（5）溫馨流程；（6）“三查九對”；（7） 設備規范使用；三、消毒隔離：（1）皮膚消毒方法；（2）無菌物品存放位置；（3）各種治療、護理用具有效期、使用后及時正確處理、并放置規范；（4）血標本及血袋管理；（5）各種消毒液有效；（6）瓶口貼、輸液貼使用；（7）張貼洗手流程圖；（8）一次性用品管理；（9）消毒液；（10）垃圾管理；（11

35、）消毒燈、治療儀器管理；（12）各種物品、空氣消毒方法；（13）終末消毒；四、護理文書：（1）常規登記本；（2）供應室、被服下收記錄；（3）護理記錄單、異常生命體征復測；（4）宣教單；（5）評估單；（6）巡視單；（7）醫囑；（8）交接班；（9）檢查結果粘貼；（10）病歷書寫；五、基礎護理：（1）“六潔四無”；（2）標識使用；（3）各管道管理；（4）病員服；（5）各種固定方法及約束用具；（6）床單位管理；（7）生活護理；（8）引流用具管理及計量；（9）物品放置規范合理；（10）教會使用各種該會的用具；（11）分級護理；（12）臥位管理；（13）無護理并發癥；六、藥械管理：（1）急救藥械掌握程度；

36、（2）“五定”管理；（3）擔架、輪椅、搶救車管理；（4）特殊藥品管理；七、健康教育：（1）疾病知識宣教及患者掌握情況；（2）用藥、飲食、活動指導；（3）檢查目的及注意事項告知；（4） 環境、科室、規章制度及人員介紹；八、病房管理：（1）垃圾桶；（2）墻面、地面、物品表面；（3）中心供氧管道；（4）輸液吊架等；（5）護士站、辦公室、值班室等；（6）各病室清潔管理；（7）電器使用管理；（8）冰箱管理；（9）洗手間；（10）應急預案；（11）滿意度； 九、?？谱o理：（1）業務學習；（2）職業防護；（3）院感手冊；（4）各項監測；科室自查涉及到的扣分一、同護理部。二、科室管理：（1）專職護士；（2）病情掌握、分組宣教、護理程序使用；（3）安全管理、輸液輸血管理；（4）崗位職責、制度、流程、操作規程、護理常規；（5）人員管理；（6）帶教管理；（7）5S管理；（8）問題整改；（9）護士分層次培訓和使用；（10）機器使用；（11）資料準備；（12）副護士長配合；（13）手衛生依從性、干手設備、非接觸水龍頭；（14）主動學習；（15）接待外來人員；（16）患者及家屬管理；（17）透析過程中各種治療操作；（18）不良事件上報；（19）特殊操作知情同意；