神經內科昏迷的病因與鑒別

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1、昏迷的診斷與鑒別診斷昏迷的診斷與鑒別診斷主要內容主要內容昏迷患者的生命體征檢查 昏迷的病因分類昏迷的定義昏迷的鑒別診斷昏迷患者的神經系統檢查昏迷的定義昏迷的定義v昏迷是覺醒狀態覺醒狀態與意識內容意識內容以及軀體運動軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒顱外疾病顱外疾?。ㄈ硇约膊。ㄈ硇约膊。?.代謝性腦病 2.中毒性腦病昏迷病因分類顱內疾病顱內疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變（一）代謝性腦?。ㄒ唬┐x性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷昏 迷低血糖昏迷內分泌腦?。?/p>

2、垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）v感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。﹙藥物中毒（酒精、鎮靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）v農藥中毒（有機磷、有機氯、殺鼠藥）有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）v有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）v金屬中毒（鉛、汞）v植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）v動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）（二）中毒性腦?。ǘ┲卸拘阅X病v外傷性顱內血腫v腦出血v腦梗死v腦腫瘤v顱內局灶性感染v顱

3、內肉芽腫（三）腫塊性或破壞性病變（三）腫塊性或破壞性病變v廣泛性腦外傷v腦膜炎或腦膜腦炎v腦炎v蛛血v高血壓腦病v癲癇狀態v寄生蟲感染（四）彌漫性病變（四）彌漫性病變昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷v昏迷的鑒別診斷，首先應解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態的鑒別和昏迷病因的鑒別1無局灶癥狀和腦脊液改變3有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變2有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷（一）無局灶癥狀和腦脊液改變（一）無局灶癥狀和腦脊液改變v 中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等v 代謝障礙：糖尿病酸中毒、

4、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等v 嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等v 循環休克v 癲癇v 高血壓腦病及子癇v 高溫及低溫v 腦震蕩昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續狀態、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷（一）無局灶癥狀和腦脊液改變（一）無局灶癥狀和腦脊液改變v 慢性肝病 肝昏迷v 腎臟疾病 尿毒癥昏迷、低鈉血癥 v 心臟病 心肌梗死、Adms-Stokes綜合征、高

5、滲性昏迷 v 糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、垂體性昏迷 v 內分泌疾病 粘液性水腫昏迷、甲狀腺腦病、腎 上腺危象v 慢性肺部疾病 肺性腦病昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷既往病史與代謝性腦病既往病史與代謝性腦病昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷幾種常見毒物中毒的鑒別幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳 孔皮膚粘膜呼 吸其 它鎮靜麻醉藥中毒有機磷農藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴大縮小或擴大擴大擴大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束

6、震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣 松弛高熱、無汗、尿潴留昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別 病 癥 臨床表現肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損尿毒癥 尿改變或無尿，腎功能嚴重受損肺性腦病 有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎 有休克、白細胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥 血清鈉125mmol/L內分泌腦病 有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心 電圖改變、內分泌功能異常某些腦炎 可有去皮層狀態表現，發病6d后CT可見灰、白質低密度灶（二）有腦膜刺激癥，（二）有腦膜刺激癥，CSFCSF血性或血性或WBCWBC增多

7、，常無局灶增多，常無局灶性癥狀性癥狀v 蛛網膜下腔出血v 急性腦膜炎v 某些病毒性腦炎昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變v 腦出血v 腦梗死v 腦膿腫v 硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷v 腦腫瘤v 其它：顱內靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變v 腦出血v 腦梗死v 腦膿腫v 硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷v 腦腫瘤v 其它：顱內靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷（一）血壓（一）血壓v 低血壓低血

8、壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等。平均血壓低于腦能夠自動調節的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數值更高。v 高血壓高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內壓增高等。v 正常血壓正常血壓昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查（二）脈搏（二）脈搏/心率心率v 過慢：顱內高壓、心臟?。▊鲗ё铚?、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。v 過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查（三）體溫（三）體溫（昏迷患

9、者應用肛表測體溫昏迷患者應用肛表測體溫）發熱發熱v 感染（免疫抑制、老年、代謝內分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴重感染體溫也不升）v 中樞性高熱蛛網膜下腔出血、下丘腦病變v 寒戰而不出汗腦干病變v 單側性寒戰而無汗深部腦出血v 中暑、甲狀腺危象v 藥物中毒：發熱無汗阿托品中毒昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查（三）體溫（三）體溫低溫低溫v 寒冷v 休克v 敗血癥v 甲減v 垂體功能減退v Werniche腦病v 藥物：巴比妥類v 下丘腦后部病變不出現寒戰、血管收縮，反而出汗昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查除中暑和惡性高熱外，除中暑和惡性高熱外，發熱本身并不導致昏發熱本身并不導

10、致昏迷；相反，體溫過低迷；相反，體溫過低將直接導致意識障礙。將直接導致意識障礙。（四）呼吸（四）呼吸v 隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質脊髓束背側v 自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質脊髓腹外側昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查（四）呼吸（四）呼吸昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查外周性外周性v 減慢代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經系統抑制藥物過量。v 增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。中樞性中樞性v Cheyne-Stokes雙側半球、間腦病變或雙側前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側占位出現可能

11、是腦疝的早期征象（四）呼吸（四）呼吸中樞性中樞性v 快速呼吸4070次/分，導水管或第四腦室腹側腦橋中央頂蓋區受損。v 長吸氣呼吸腦橋背外側下半部病變。v 叢集性呼吸延髓高位病變。v 共濟失調性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查延髓被蓋部、高頸髓延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時無自主呼吸）咒語（睡眠時無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內側）延髓呼吸中樞（延髓背內側）抽泣樣呼吸（共濟失調呼吸）抽泣樣呼吸（共濟失調呼吸）延髓下部延髓下部不規則呼吸不規則呼吸小腦幕上顱內壓增高小腦幕上顱內壓增高呼吸徐緩呼吸

12、徐緩腦橋下部或延髓上部腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸叢集性呼吸腦橋三叉神經運動核水平腦橋三叉神經運動核水平延續性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停延續性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）止）中腦中腦機械樣規律呼吸機械樣規律呼吸雙側大腦半球雙側大腦半球潮式呼吸潮式呼吸雙側大腦半球、中腦被蓋上部雙側大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣過度換氣中樞損傷平面中樞損傷平面呼吸異常呼吸異常（四）皮膚檢查（四）皮膚檢查v 皮膚熱而干燥中毒v 皮膚皺縮、干燥脫水v 皮膚多汗低血壓、低血糖v 皮膚耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查腦膜炎球菌、淋球菌、

13、葡萄球菌血癥、亞急心腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點出血點-紫斑性皮紫斑性皮疹疹單純皰疹、水痘單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒病、藥物中毒皰疹皰疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛細血管擴張毛細血管擴張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點出血點肝性腦病、溶血性貧血肝性腦病、溶血性貧血黃疸黃疸CO中毒中毒櫻桃紅櫻桃紅動脈栓塞、血管炎動脈栓塞、血管炎局限性紫紺局限性紫紺低氧血癥、低氧血癥、CO2中毒中毒全身性紫紺全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養不良、播散性病、卟啉病、慢性營養不良、播散性惡性黑色素瘤、化療惡性黑

14、色素瘤、化療色素增多色素增多垂體功能減退垂體功能減退菜色虛胖面容菜色虛胖面容貧血、出血貧血、出血蒼白蒼白靜脈毒癮過量靜脈毒癮過量針眼針眼可能病因可能病因皮膚病損皮膚病損（五）口腔氣味檢查（五）口腔氣味檢查昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查砷中毒砷中毒大蒜味大蒜味肝性腦病肝性腦病腐臭味或肝惡臭腐臭味或肝惡臭尿毒癥尿毒癥氨味氨味糖尿病酮癥糖尿病酮癥丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患氣味氣味（一）血壓（一）血壓v昏迷病人的神經系統檢查應重點注意瞳孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢體活動等。v首要明確患者昏迷程度昏迷患者的神經系統檢查昏迷患者的神經系統檢查自動睜眼 4分 言

15、語呼喚后睜眼 3分 痛刺激后睜眼 2分 對疼痛刺激無睜 眼 1分睜眼動作 言語反應 運動反應Glasgow昏迷評分表昏迷評分表有定向力 5分 對話混亂 4分 不適當的用語 3分不能理解語言 2分無言語反應 1分能按吩咐做肢體活動 6分肢體對疼痛有局限反 應 5分 不肢體有屈曲逃避反 應 4分肢體異常屈曲 3分肢體直伸 2分肢體無反應 1分（一）眼征瞳孔（一）眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經麻顳葉鉤回疝、動眼神經麻痹、強直性瞳孔痹、強直性瞳孔一側散大一側散大腦疝早期、眼交感神經麻腦疝早期、眼交感神經麻痹（痹（Horner征）征）一側縮小一側縮小瀕死狀態、乙醇、乙醚、瀕死狀態、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰

16、化物、奎寧、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癲癇發作、尿毒癥等癲癇發作、尿毒癥等雙側散大雙側散大腦橋出血、嗎啡類、巴比腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒苯二氮唑類中毒雙側縮小雙側縮小可能疾患可能疾患瞳孔改變瞳孔改變（一）眼征瞳孔（一）眼征瞳孔損傷部位損傷部位瞳孔變化瞳孔變化雙側間腦損害（代謝性昏迷）雙側間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常間腦瞳孔縮小，對光反射正常間腦瞳孔單側丘腦損害單側丘腦損害同側瞳孔縮小，同側身體無汗同側瞳孔縮小，同側身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區損害中腦頂蓋或頂蓋前區損害瞳孔中等大小或稍散大，對光

17、反射瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發性虹膜震顫消失，自發性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經）中腦被蓋損害（累及動眼神經）瞳孔中等大小，不規則收縮，向一瞳孔中等大小，不規則收縮，向一側移位或呈梨形，對光反射消失，側移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失睫脊反射消失腦橋損害（交感神經下行通路受累）腦橋損害（交感神經下行通路受累）針尖樣瞳孔，對光反射存在針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側和頸髓腹外側損害腦橋、延髓外側和頸髓腹外側損害一側一側Horner征征動眼神經損害動眼神經損害單側或雙側卵圓形，對光反射遲鈍單側或雙側卵圓形，對光反射遲鈍或消失或消失（二）眼征眼姿和眼動（二）眼征眼姿

18、和眼動眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害短周期交替性凝視短周期交替性凝視（乒乓凝視）（乒乓凝視）眼球向一側水平凝視，眼球向一側水平凝視，而后返回再凝視另一側，而后返回再凝視另一側，周期周期2.58秒秒腦干正常的雙側大腦損腦干正常的雙側大腦損害、后顱凹出血、基底害、后顱凹出血、基底節梗死、腦積水節梗死、腦積水反復分離性偏斜反復分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側偏斜，分離，緩慢向兩側偏斜，持續一段時間后再快速持續一段時間后再快速回復到初始位置回復到初始位置代謝性腦病，如肝性腦代謝性腦病，如肝性腦病病單側眼球震顫性抖跳單側眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉水平、垂

19、直或旋轉腦橋中、下部病變腦橋中、下部病變雙側眼球浮動雙側眼球浮動雙側眼球間歇性、快速雙側眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢回復向下運動，再緩慢回復到中間位到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、腦炎、CJD、中毒代謝、中毒代謝性腦病性腦病單側眼球浮動單側眼球浮動一側浮動，對側眼內旋一側浮動，對側眼內旋或無運動或無運動一側動眼神經麻痹一側動眼神經麻痹（二）眼征眼姿和眼動（二）眼征眼姿和眼動眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害垂直性眼肌陣攣垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直鐘擺式、孤立性眼球垂直運動運動腦橋卒中腦橋卒中同向凝視同向凝視雙眼同向偏斜雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中

20、額中回后部或腦橋旁中線網狀結構線網狀結構非同向偏斜非同向偏斜單純一眼球內收障礙，瞳單純一眼球內收障礙，瞳孔和垂直性眼球運動正?？缀痛怪毙匝矍蜻\動正常腦橋上部內側縱束損害腦橋上部內側縱束損害雙眼緊張性向下凝視雙眼緊張性向下凝視伴眼球會聚伴眼球會聚丘腦出血丘腦出血雙眼持續性向上凝視雙眼持續性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪類缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒中毒額部病變引起者可經頭額部病變引起者可經頭眼反射和眼前庭反射誘眼反射和眼前庭反射誘發眼球向凝視對側運動發眼球向凝視對側運動（三）眼征眼底改變（三）眼征眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓糖尿病、尿毒癥、高血壓動脈硬化動脈硬化視網膜滲出或出血視網膜滲出或出血蛛網膜下

21、腔出血蛛網膜下腔出血視網膜前邊界整齊的大片視網膜前邊界整齊的大片狀出血狀出血原發或繼發視神經萎縮原發或繼發視神經萎縮視乳頭蒼白視乳頭蒼白球后視神經炎球后視神經炎視力正常，眼底正常視力正常，眼底正常視神經乳頭炎視神經乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內占位外傷、腦出血、顱內占位致顱內壓增高致顱內壓增高眼底出血、視乳頭水腫、眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙早期無明顯視力障礙（三）眼征腦干反射（三）眼征腦干反射皮質皮質皮質下皮質下間腦間腦間腦中腦間腦中腦中腦中腦腦橋上部腦橋上部腦橋下部腦橋下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射額眼輪匝肌反射額眼輪

22、匝肌反射垂直性前庭眼反垂直性前庭眼反射射瞳孔對光反射瞳孔對光反射角結膜反射角結膜反射下頜反射下頜反射水平性前庭水平性前庭 眼反眼反射射眼心反射眼心反射掌頦反射掌頦反射角膜下頜反射角膜下頜反射腦膜刺激征腦膜刺激征v 蛛血v 腦膜炎感覺感覺v 強疼痛刺激誘發肢體防御反應，注意比較雙側肢體對刺激的反應程度。v 刺激無反應偏身感覺障礙v 刺激無反應但有痛苦表情偏癱而感覺存在肢體運動肢體運動v 注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直。v 可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。v 上肢墜落試驗v 下肢墜落試驗v Kennedy征癱瘓側下肢外旋、足外展位v 足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側足立即外旋傾倒肢體運動肢體運動v 去腦強直（decerebrate posture）中腦損害致大腦與腦干聯系診斷。表現為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直、內收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。v 去皮層強直（decorticate posture）彌漫性大腦皮層損害。表現為上肢屈曲于胸前，下肢伸直