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1、.2020.06ERAS快速康復理念在胃腸外科的應用快速康復理念在胃腸外科的應用 普外科.ERAS介紹ERAS具體實施目前胃腸外科開展情況.對患者有益的損傷醫生控制下的損傷 選擇性，序貫性疼痛應激外科手術的本質.術前禁飲食術前禁飲食體液丟失術中血容量不足電解質紊亂低血糖非手術患者現狀：非手術患者現狀：術后惡心嘔吐鎮靜/嗜睡增加術后疼痛Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) GuidelinesJ. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e115-e143.胃腸道手術特點胃腸道手術特點 結直腸癌患者術前準備時間長
2、結直腸癌患者術前準備時間長 圍手術期應激狀態明顯圍手術期應激狀態明顯 術后胃腸道功能恢復慢術后胃腸道功能恢復慢 術后并發癥多見術后并發癥多見.ERAS 一個嶄新的理念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念，被譽為“快速康復外科”之父Henrik Kehlet 教授ERAS Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復.ERAS在中國的發展在中國的發展2006年，黎介壽院士率先將年，黎介壽院士率先將“ERAS”理念引進中國，也被稱為中理念
3、引進中國，也被稱為中國國ERAS之父。之父。2015年年7月，在南京召開了由中華醫學會腸內腸外營養分會、月，在南京召開了由中華醫學會腸內腸外營養分會、ERAS學術年會，學術年會，ERAS之父丹麥之父丹麥Kehlet教授到會做了精彩報告。教授到會做了精彩報告。2016年年1月月28日，國家衛生和計日，國家衛生和計劃生育委員會劃生育委員會ERAS專家研討會在專家研討會在南京軍區總醫院成功召開，是南京軍區總醫院成功召開，是ERAS上升至國家戰略層面的歷史上升至國家戰略層面的歷史性時刻！性時刻！近年來，普通外科、麻醉科、胸心近年來，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經外科等領域開展外科、神經外科等領域開展
4、ERAS，并已寫入寫入普通外科學第普通外科學第2版版)研研究生教材。究生教材。.ERAS目標及意義目標及意義.ERAS：縮短患者住院時間：縮短患者住院時間ERAS 可縮短住院時間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。.ERAS：降低患者并發癥發作風險：降低患者并發癥發作風險ERAS 可降低并發癥發作風險達之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均
5、9個。.ERAS：降低患者再入院風險：降低患者再入院風險ERAS 可降低患者再入院風險 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。.ERAS可降低患者死亡風險達 ！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。.對對ERAS依從性越高，患者獲益越大依從性越高，患者獲益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出現癥狀、30天并發癥患病率、
6、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫院連續953例結直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發癥患病率再入院.ERAS介紹ERAS具體實施具體實施目前胃腸外科開展情況.多學科協助是多學科協助是ERAS成功的必要條件成功的必要條件.ERAS的主要措施的主要措施 縮短禁食水時間 不常規做腸道準備 椎管內麻醉、 區域阻滯麻醉、切口浸潤麻醉 微創手術 有效的鎮痛（非阿片類藥物） 不常規放置胃管、導尿管、引流管 早期進食 早期下床活動.ERAS關于關于術前禁食術前禁食的要求的要求術前2小時小時術前手術禁食透明液體透明液體禁食術前2小時小時術前禁食透明
7、液體透明液體禁食.縮短禁飲時間縮短禁飲時間l300-400ml清亮液體2h可排空l胃液處于分泌、排空、吸收循環過程l清亮液體可稀釋胃液，促進胃排空進食高碳水化合物的作用減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺，補充血容量減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺，補充血容量減弱術后胰島素抵抗減弱術后胰島素抵抗減少術后氮和蛋白質損失減少術后氮和蛋白質損失維持肌力加速患者康復維持肌力加速患者康復.術前禁飲食建議術前禁飲食建議l術前術前 6-8h起禁食，術前起禁食，術前2h禁飲禁飲l術前術前2小時飲小時飲12.5%碳水化合物碳水化合物400mll術前術前10h飲飲12.5%碳水化合物碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃腸動力障
8、礙腸梗阻病態肥胖急診手術糖水、清水清茶黑咖啡（無奶）無渣果汁碳酸類飲料牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南.中華麻醉雜志, 2018,38(1):9.ERAS建議術前建議術前抗血栓治療抗血栓治療推薦：患者應穿好合適的彈力襪彈力襪，有間歇性充氣充氣加壓裝置加壓裝置，并接受低分子量肝素低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪彈力襪，并接受低低分子量肝素分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天天。直腸、盆腔擇期手術擇期結腸手術胰十二指腸手術推薦：低分子量肝素低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術
9、前2-12小時開始使用），應持續使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者.ERAS推薦術前推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素治療 預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前切皮前30-60分鐘分鐘單劑單劑量量的方式使用。 術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定。.ERAS中麻醉管理中麻醉管理麻醉醫生需要做什么？麻醉醫生需要做什么？ d維持重要器官功能 最小化不良反應（疼痛、惡心、嘔吐） 降低圍手術期刺激反應 合理調節應激反應（內分泌、代謝、免疫）.術后鎮痛方案設計術后鎮痛方案設計 外科切口痛控制 內臟痛控
10、制 炎性痛控制依據：手術類型，創傷程度，術后快速康復需求，患者特征.超聲引導下的神經阻滯超聲引導下的神經阻滯 超聲可視化 超聲引導下神經阻滯應用越來越廣泛 藥物：不同濃度的羅哌卡因 超聲引導筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面.美國各指南推薦美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥為基礎用藥美國麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381.目標導向液體治療（目標導向液體治療（GDT）開放性輸液開放性輸液限制性輸液限制性輸液27505388ml9982740ml 目標導液體治療（目標導液體治療（goal-
11、directed fluid therapy，GDFT）1. 趙玉沛，熊利澤。加速康復外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學雜志, 2018, 38 (1): 8-13推薦推薦.ERAS介紹ERAS具體實施目前胃腸外科開展情況目前胃腸外科開展情況.術前管理術前管理術前2小時小時禁食透明液體透明液體術前禁食.老年患者術前常規霧化.術中管理術中管理.預防體溫過低預防體溫過低.開腹切口盡量小開腹切口盡量小圖示為全結腸切除手術創面。.術后管理術后管理.盡可能早期盡可能早期ONS早期經口補早期經口補充腸內營養充腸內營養.術后第二天起身拍背促進排痰，下地活動術后第二天起身拍背促進排痰，下地活動.術后早期飲
12、水，充分利用腸內營養管，早期即給予腸內營養術后早期飲水，充分利用腸內營養管，早期即給予腸內營養.我科常用腸內營養制劑我科常用腸內營養制劑.隨訪：定期隨訪，給予周到的后續支持服務。出院后1-2天第一次隨訪、術后7-10天第二次隨訪、術后30天進行總結，包括：患者狀況、副反應、依從性等。貼回訪記錄本照片.結 語 ERAS可降低術后應激狀態，促進康復 ERAS不增加并發癥的發生率 ERAS方案可降低術后醫療費用和術后住院天數. 趙玉沛, 熊利澤. 加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)J. 中華麻醉學雜志, 2018(1):8-13.多個領域已制定了相應的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關節術ERAS指南結直腸術ERAS手冊腎切除術ERAS手冊.2 0 2 0謝謝觀賞謝謝觀賞
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